Dieser Fragebogen hilft mir einzuschätzen,
ob eine Zusammenarbeit fachlich sinnvoll ist.

Bitte nimm dir ca. 10–15 Minuten Zeit und beantworte die Fragen ehrlich.

Mit dem Absenden des Fragebogens erklärst du dich damit einverstanden, dass deine Angaben zur Prüfung einer möglichen Zusammenarbeit verarbeitet werden. Weitere Informationen findest du in der Datenschutzerklärung.

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Wie alt bist du aktuell? *

• 20-24
• 25-34
• 35-42
• 43-46
• 47-52
• 53+

Diese Angabe hilft mir, hormonelle Phasen besser einzuordnen.

Gruppe A

• Schlafstörungen
• Depressionen
• Angst
• Nervosität
• Reizbarkeit
• Kopfschmerzen

Gruppe B

• prämenstruelles Syndrom (PMS)
• Fehlgeburten
• schwere, gespannte Brüste
• unerklärbare Gewichtszunahme (insb. Taille)
• geschwollener Bauch, Beine, Arme, Finger
• zyklusbedingte Kopfschmerzen
• Unfruchtbarkeit
• verminderte Libido
• Angstzustände
• Ein- und Durchschlafstörungen
• Muskelschwäche

Gruppe C

• Hitzewallungen
• Nachtschweiß
• vaginale Trockenheit
• schmerzhafter Sexualverkehr
• Blutungsunregelmäßgkeiten
• geringe oder keine Menstruation
• kleine Fältchen um Mund, Augen, Hände
• lethargische Depressionen (Erschöpfung)
• Konzentrationsschwäche
• Weinerlichkeit
• Knochenschwund/Osteoporose
• Inkontinenz
• häufige Blasenentzündung
• Herzklopfen

Gruppe D

• Blutungsunregelmäßigkeiten
• starke Monatsblutungen
• Gebärmutterhals-Veränderungen
• deutliche Gewichtszunahme (insb. Hüften)
• Süßappetit
• Wasseransammlungen
• Frösteln und Kältegefühl
• gespannte Brüste
• Migräne
• Stimmungsschwankungen
• Überempfindlichkeit
• ängstliche Depressionen
• Schlaflosigkeit
• Flush – spontane Gesichtsrötung
• Gallenblasenprobleme
• Fibrocystisches Brustgewebe (Knötchenbildung)
• Eierstockzysten
• Reiz-Darm-Syndrom

Gruppe E

• schwere / gespannte Brüste
• Gewichtszunahme
• Kopfschmerzen / Migräne
• Wasseransammlung / geschwollene Beine, Arme, Bauch etc.
• Ein – oder Durchschlafstörung / Schlaflosigkeit

Gruppe F

• Vermehrung der Gesichtsbehaarung
• Vermehrung der Körperbehaarung
• Haarausfall evtl. mit Geheimratseckenbildung
• Akne, fettige Haut
• Eierstockzysten, polycystisches Ovar Syndrom
• Mittelschmerz
• Fertilitätsstörung
• Erhöhung der Triglyceride (freie Fettsäuren im Blut)
• Blutzuckerschwankungen

Gruppe G

• verminderte Libido
• vaginale Trockenheit
• schmerzhafter Sexualverkehr
• Inkontinenz
• Knochenschwund/Osteoporose
• verminderte Muskelmasse
• Fibromyalgie (Weichteil-Rheumatismus)
• dünne Haut
• Konzentrationsstörungen
• Gedächtnisschwäche
• Müdigkeit
• Verlust von Initiative und emotionaler Stärke
• Herzklopfen

Gruppe H

• Knochenschwund/Osteoporose
• Gewichtszunahme Taille
• verminderte Muskelmasse
• dünne Haut
• Brustkrebs
• Stress
• Gedächtnisschwäche
• Müdigkeit
• Frösteln und Kältegefühle
• Herzklopfen
• Süßappetit
• verminderte Libido
• Haarverlust
• vermehrte Gesichtsbehaarung
• vermehrte Körperbehaarung
• Akne

Gruppe I

• verminderte Konzentration
• Blutzuckerschwankungen
• Süßappetit
• Allergien
• Stress
• Müdigkeit
• Frösteln und Kältegefühle
• Herzklopfen
• niedriger Blutdruck
• Arthritis
• Schmerzen
• vermehrt braune Flecken auf der Haut
• trockene Haut

Gruppe J

• Leistungsabfall: Müdigkeit und gesteigertes Schlafbedürfnis
• Konzentrationsstörungen
• Kälteempfindlichkeit
• Appetitlosigkeit
• Verstopfung (Obstipation)
• erhöhte Infektanfälligkeit
• kühle, trockene, schuppige, blassgelbe Haut
• brüchiges, strohiges Haar
• brüchige Nägel
• raue, heisere Stimme
• Gewichtszunahme
• Störungen von Fruchtbarkeit, Libido und Potenz
• abgeschwächte Muskeleigenreflexe

Seit wann bestehen diese Beschwerden ungefähr?

Wie würdest du den Verlauf beschreiben?

• schon sehr lange / chronisch
• schleichend zunehmend
• phasenweise
• erst seit kurzer Zeit

Wie erlebst du deinen aktuellen Stresslevel?

• niedrig
• mittel
• hoch
• dauerhaft sehr hoch

Gibt es aktuell besondere Belastungen in deinem Leben (privat, beruflich, emotional)?

Wurden in den letzten 12 Monaten Blutwerte überprüft (z. B. Eisen/Ferritin, Vitamin D, B12, Schilddrüse)?

• ja, regelmäßig
• ja, einmalig
• nein
• ich weiß es nicht

Falls ja: Was wurde dabei festgestellt?

du Gruppe Eisen/Ferritin,

Wurde bei dir jemals eine Autoimmunerkrankung diagnostiziert oder steht aktuell im Raum?

• nein
• ja
• ich bin mir unsicher
• ist aktuell in Abklärung

Wenn ja oder in Abklärung: Welche Erkrankung wurde genannt? (z. B. Hashimoto, Morbus Basedow, rheumatische Erkrankungen …)

Die Fragen dienen ausschließlich der besseren Einordnung und ersetzen keine medizinische Abklärung

Warum hast du dich entschieden, diesen Fragebogen gerade jetzt auszufüllen? *

Was erhoffst du dir von einer Zusammenarbeit? *

Bist du bereit, Verantwortung für dich und deinen Prozess zu übernehmen? *

• ja
• ich bin mir noch unsicher
• nein

Danke für deine Offenheit. Ich melde mich, nachdem ich mir deine Antworten in Ruhe angeschaut habe.

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